Sentiamo ogni giorno opinioni di esperti che ci raccontano tutto e il contrario di tutto, abbiamo ascoltato che il virus si depotenzia, che perde pezzi etc. Certamente, anche uno studente di medicina sa che se il virus muta prenderà in giro il sistema immune non più in grado di riconoscerlo e che una mutazione non necessariamente depotenzia il virus ma può aumentarne la virulenza o avere un risultato indifferente. Abbiamo ascoltato affermazioni di virologi prive di senso come “Il virus non è mutato ma ha perso virulenza”. Anche in questo caso uno studente di medicina, sa che la virulenza dipende da vari fattori: dalle caratteristiche del virus, dalle caratteristiche dell’ospite (chi si prende le infezioni), dalla carica virale. Credo che COVID-19 abbia scatenato una follia generale in una epoca fondata sul bombardamento mediatico. Anche il termine COVID viene spesso confuso con il contagio. Il contagio fa riferimento solo alla presenza di SARS-CoV-2. COVID-19 sta per malattia da SARS-CoV-2 e oggi sappiamo che più di tre quarti di soggetti non sviluppa alcun sintomo e che tra coloro che sviluppano sintomi molto pochi sviluppano una malattia severa finendo nelle rianimazioni. Tanta carne al fuoco ma oggi desidero rispondere ad alcune semplici domante anche relative all’influenza come modello di malattia virale ad interessamento pandemico. Per rispondere alle domande, non esprimerò opinioni personali ma farò solo una sintesi delle evidenze ricavabili dalla letteratura scientifica. Il lettore spero che capisca la differenza tra le informazioni che derivano dall’opinione dei cosiddetti “esperti”, che troppo spesso abbiamo sentito comunicare solo opinioni basate su credenze personali o sensazioni del momento, e quelle che si cerca di riportare in modo scientifico ed asettico ciò che si può desumere dalla ricerca.
Qual è l’efficacia pratica del vaccino classico contro l’influenza nei soggetti adulti sani, incluso le gravide?
La risposta è contenuta in una recente revisione sistematica (https://doi.org/10.1002/14651858.CD001269.pub6) che ha permesso di individuare 52 studi per un totale di 80.000 persone trattate. Solo 25 studi avevano un gruppo controllo e per questo i ricercatori ne hanno analizzato i risultati.
Il vaccino riduce l’incidenza dell’influenza dal 2,3% (gruppo non vaccinato) allo 0,9%. Un semplice calcolo permette di affermare che è possibile evitare un episodio di inglienza ogni 71 soggetti vaccinati. Molto modesto è l’effetto sulle donne gravide e sul risparmio di ospedalizzazioni e di giornate di lavoro perse. Quindi l’impatto complessivo della efficacia del vaccino è abbastanza modesto in questi soggetti.
Qual è l’efficacia pratica del vaccino classico contro l’influenza nei soggetti di età superiore ai 65 anni?
La risposta è contenuta in una recente revisione sistematica (https://doi.org/10.1002/14651858.CD004876.pub4).
Otto studi con più di 5000 soggetti hanno permesso di evidenziare una netta riduzione di incidenza di influenza dal 6% al 2,4% con un numero di soggetti da trattare per evitare un caso di influenza di 28. Pochi dati sugli eventi avversi e sulla riduzione di ospedalizzazione.
Quali dati scientifici disponibili abbiamo sui vaccini per COVID-19?
Un report preliminare è stato pubblicato il 14 luglio sul New England Journal of Medicine: il vaccino denominato mRNA-1273 è stato provato su 45 soggetti per una valutazione di sicurezza iniziale e di scelta della dose prima di provarlo in un gran numero di soggetti. Nulla si può dire in termini di efficacia.
Il Lancet il 20 luglio scorso ha pubblicato i risultati di due studi randomizzati controllati (il massimo livello di evidenza) ma con una numerosità di soggetti studiati ancora troppo bassa. ChAdOx1 è il nome del vaccino inglese in collaborazione con un centro italiano somministrato per via intramuscolare. La produzione di anticorpi neutralizzanti (utili a inibire l’azione del virus) si è verificata solo dopo una seconda iniezione che ha permesso un successo del 100% a 56 giorni. Nel contempo si è assistito ad una risposta cellulare che rappresenta la prima difesa contro i virus e questo in particolare. I dati sono preliminari ma da un punto di vista pratico ed economico questo vaccino suscita qualche perplessità visto che necessita di una seconda dose, moltiplicando x 2 il numero di dosi necessarie a vaccinare milioni di persone. Il vaccino cinese che ha come vettore un adenovirus-5 è risultato efficace nel promuovere la formazione di anticorpi neutralizzanti in quasi tutti i soggetti con una singola dose. Lo studio che ha arruolato diverse centinaia di soggetti ha evidenziato una certa frequenza di eventi avversi e in particolare il 9% di eventi avversi severi.
Abbiamo quindi troppo pochi dati sull’efficacia surrogata del vaccino, surrogata perché l’efficacia di un vaccino si deve misurare sul numero di malati ed ospedalizzazioni risparmiate e non sulla capacità di far produrre all’organismo anticorpi. Questo errore di fare credere che un vaccino sia efficace perché genera una risposta immunologica è tipico di vari scienziati che non pensano al risultato pragmatico che interessa a noi clinici ed epidemiologi clinici ma che dovrebbe interessare soprattutto al Ministero della Salute e ai relativi Assessorati regionali.
Quale utilità ha una mascherina nel prevenire la trasmissione dei virus respiratori? Ci sono dati in tal senso?
Assolutamente si! Ci sono diversi dati che provengono da molti studi. Una recentissima revisione sistematica (che sintetizza i risultati di differenti studi clinici) (doi: 10.1016/j.tmaid.2020.101751) ha evidenziato un notevole effetto protettivo della mascherina: riduzione complessiva del 75%, dell’80% negli operatori sanitari, del 47% nei lavoratori non sanitari, del 69% in Asia, nel 45% nei paesi occidentali. Riduce l’infezione del 45% nel caso di virus influenzale, del 64% di SARS e del 96% di SARS-CoV2. Tuttavia i dati relativi al SARS-CoV-2 sono quelli di un singolo studio
Conclusioni
Questa rapida sintesi è di tipo giornalistico ma basata rigorosamente su dati scientifici pubblicati e sottoposti a revisione tra pari. Non è stato lasciato spazio ad opinioni personali. Tuttavia tengo a precisare che la mia opinione di esperto epidemiologo clinico e clinico per professione è che per decidere in caso di pandemia ed in particolare di questa pandemia è necessario capire tra le tante cose anche la capacità di risposta del sistema sanitario di un paese e la capacità di gestione delle problematiche cliniche del paziente viste nel loro insieme e non solo da un punto di vista infettivologico, pneumologico e intensivistico. L’approccio clinico internistico sembra essenziale in pazienti che non solo hanno l’infezione ma sviluppano malattie con conseguente sistemiche che debbono essere affrontate assieme alle comorbidità già presenti nel singolo paziente. Il numero di ospedalizzazioni di pazienti sintomatici e complessi sembra cruciale nel determinare la recrudescenza di malattia che è l’unica che deve effettivamente allertarci per non far entrare il sistema sanitario in sovraccarico. La mobilizzazione degli internisti al pari degli altri specialisti sembra cruciale perché l’internista è lo specialista della complessità clinica e delle comorbidità embricate e la sottovalutazione da parte del sistema sanitario dei posti letto di terapia semintensiva di medicina interna sembra più un karakiri che una dimenticanza, considerando anche che tali posti sono e saranno sempre utili per tutti i pazienti anziani e con comorbidità, non solo per quelli affetti da COVID-19.