Il tumore del polmone costituisce la principale causa di morte per cancro nel mondo. Oltre i due terzi dei pazienti affetti da cancro al polmone hanno più di 65 anni, e la maggior parte di questi, a causa di patologie concomitanti, non è suscettibile di trattamento chirurgico che rappresenta ancora oggi il gold standard terapeutico negli stadi iniziali (T1-2, N0, Stadio I) di carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC).
SBRT NSCLC STADIO PRECOCE, INDIVIDUAZIONE VOLUME BERSAGLIO
Se non trattati, la mortalità a 5 anni legata al cancro ai polmoni è drammaticamente elevata, circa il 90%. Nello stadio I di malattia la radioterapia convenzionale alle dosi 60-70 Gy in 30-35 frazioni ha determinato dei tassi deludenti di controllo locale di malattia (30-50%) non rappresentando quindi una valida alternativa all’intervento chirurgico.
Inoltre, con questo tipo di tecnica, ampi volumi di tessuto polmonare sono abitualmente esposti alle alte dosi determinando un aumento della tossicità correlata alla terapia. I dati di letteratura evidenziano come il controllo loco-regionale della malattia toracica sia strettamente correlato alla sopravvivenza globale. Per questo motivo negli ultimi decenni sono stati condotti numerosi studi clinici per incrementare le dosi ai volumi bersaglio cercando di migliorare i risultati deludenti dei trattamenti convenzionali.
Le nuove tecniche di erogazione e di controllo del trattamento come la RT ad intensità modulata altamente conformazionale (IMRT), la RT guidata dalle immagini (IGRT) e anche le tecniche di imaging funzionale come la TC-PET hanno consentito ai clinici di prescrivere dosi più elevate di radiazioni ionizzanti a piccoli volumi bersaglio in modo sicuro, in poche frazioni, con estrema accuratezza e precisione esponendo al minimo i tessuti sani circostanti e ottimizzando l’indice terapeutico.
Oggi una valida opzione terapeutica per i pazienti non operabili o che rifiutano l’intervento chirurgico è rappresentata dalla Radioterapia Stereotassica o Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT), tecnica di alta precisione nata inizialmente per il trattamento di piccole lesioni cerebrali mediante un sistema di localizzazione stereotassico.
Negli ultimi anni l’introduzione nei centri di radioterapia di acceleratori lineari estremamente performanti capaci di irradiare con estrema precisione una lesione tumorale anche in distretti corporei diversi dall’encefalo ha permesso di estendere i principi della radioterapia stereotassica anche ai tumori polmonari in stadio iniziale (Figura 1). Negli ultimi quindici anni si è assistito ad una crescita esponenziale delle pubblicazioni scientifiche inerenti la SBRT chiamata anche Stereo-Ablative Radiation-Therapy (SABR) le cui caratteristiche fondamentali sono: dose per frazione molto elevata rispetto lo standard (5-20 Gy/frazione per 3/10frazioni), elevato effetto radiobiologico (ablativo) con meccanismi di danno cellulare probabilmente diversi rispetto alla RT convenzionale e volumi ridotti con conseguente contenimento della tossicità.
I primi studi di fase I/II inerenti la SBRT nel carcinoma polmonare non a piccole cellule risalgono al 2005. Diversi autori fra i quali Nagata, Timmerman hanno pubblicato esperienze mono-istituzionali dimostrando l’efficace e la buona tollerabilità della SBRT negli stadi precoci di malattia in pazienti non operabili ai quali veniva solitamente proposto o una RT convenzionale o nessun tipo di trattamento cancro specifico. Entrambe le opzioni garantiscono una sopravvivenza a 2 anni inferiore al 40%.
Nel 2010 una tra le riviste mediche più note ed importanti, JAMA (Journal of the American Medical Association), ha pubblicato uno studio del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG 0236) condotto dal dottore Robert Timmerman. Lo studio multicentrico (Nord America) di fase II, ha valutato 55 pazienti affetti da NSCLC stadio I giudicati non operabili per la presenza di patologie concomitanti. Le lesioni, definite come “lesioni periferiche” (ad almeno 2 cm di distanza dall’albero bronchiale prossimale), sono state trattate con una dose totale di 54 Gy in 3 frazioni da 18 Gy.
Il controllo locale di malattia e la sopravvivenza a 3 anni sono stati rispettivamente del 97.6% e del 56% con una modesta tossicità correlata al trattamento. Successivamente sono stati pubblicati molti altri studi che hanno confermato l’ottimo risultato ottenuto dalla SBRT. Riguardo le lesioni parenchimali situate centralmente, in prossimità delle strutture mediastiniche, la SBRT attraverso l’utilizzo di un numero maggiore di frazioni (8-10) consente un eccellente controllo locale della malattia mantenendo il rischio di tossicità entro i limiti di tollerabilità. Sempre Timmerman, con uno studio pubblicato sul Journal of Clinical Oncology (JCO) nel 2008 ha dimostrato che la localizzazione tumorale (ilare/pericentrale vs periferica) rappresentava un forte fattore predittivo di tossicità.
Nel 2017 è stato pubblicato su International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics (IJRBP, July 15) uno studio multicentrico (USA-Canada-Europa) che ha valutato 1083 casi di NSCLC in stadio iniziale trattati con SBRT. Il dato interessante dello studio è rappresentato dalla sopravvivenza cancro specifica a due anni per la sottopopolazione di pazienti con una età alla diagnosi ≥ 80 anni, risultata del 90% con una tossicità polmonare clinicamente significativa del 1,5%. I tassi di recidiva locale, recidiva regionale e metastasi a distanza a due anni erano del 3,7%, 5,3% e 9,5% rispettivamente.
Un’altra analisi retrospettiva sempre del 2017 condotta da Videtic et al. ha valutato l’efficacia e la sicurezza del trattamento stereotassico in 5 frazioni da 10 Gy in pazienti di età ≥ 90 anni al momento della SBRT. L’autore riporta un controllo locale di malattia e una sopravvivenza a due anni del 95% e 47,8% senza un significativo decadimento della funzionalità respiratoria dopo il trattamento radiante.
Negli ultimi anni, l’aumento dell’aspettativa di vita è fortemente associato ad una crescente incidenza di diagnosi di cancro negli individui più anziani, come recentemente confermato dal database del National Cancer Institute, Surveillance, Epidemiology and End Results. Questo dato conferma la necessità di trattare una popolazione sempre più ampia di pazienti anziani sino a qualche anno fa destinati a nessun trattamento specifico. Per queste ragioni la SBRT oggi può essere considerata una valida opzione di trattamento nei pazienti affetti da NSCLC in fase iniziale non operabili per patologie concomitanti o che rifiutano l’intervento con risultati in termini di controllo loco-regionale e soprattutto di sopravvivenza paragonabili alla chirurgia. Ad oggi tutte le linee guida nazionali ed internazionali prevedono questo tipo di trattamento negli algoritmi terapeutici.
La Sicilia, orientale ed occidentale, ormai da qualche anno dispone di questa tecnica avanzata di radioterapia. Inoltre nei mesi scorsi sono stati stanziati dei fondi nazionali che serviranno per la riqualificazione e l’ammodernamento tecnologico dei servizi pubblici di Radioterapia Oncologica delle regioni del Mezzogiorno.
Fondi previsti dalla legge 18/2017 che individua “Interventi urgenti per la coesione sociale e territoriale, con particolare riferimento a situazioni critiche in alcune aree del Mezzogiorno”.
La nostra regione riceverà un finanziamento di 24 milioni di euro. Questo consentirà di avere un’ulteriore offerta tecnologica in tutte le provincie Siciliane evitando le problematiche logistiche, sociali e psicologiche correlate agli spostamenti dei pazienti e dei loro familiari.