Sono state pubblicate da poco, on line, le linee guida dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association sulla gestione dei livelli di colesterolo nel sangue (Journal of the American College of Cardiology 2018).
Ho utilizzato il termine causa perché il nesso di forte causalità tra livelli di colesterolo-LDL e numero di eventi cardiovascolari è stato dimostrato da numerosi studi così come i benefici direttamente proporzionali al calo di tali livelli.
Peraltro, ricordo che esistono malattie genetiche come l’ipercoleterolemia familiare omozigote (nella forma più grave) o eterozigote che determinano livelli elevati di colesterolo-LDL con una aterosclerosi accelerata che, nei casi più gravi, determina infarto miocardico e/o morte cardiovascolare in tenera età.
Queste linee guida, basate sulle evidenze scientifiche, sono sintetizzate in dieci messaggi relativamente semplici che voglio proporre in una libera ma concettualmente fedele traduzione italiana.
- Lo stile di vita corretto riduce il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica in tutte le fasce d’età e rappresenta la principale terapia della sindrome metabolica (cioè la coesistenza di obesità addominale, alterati valori di pressione arteriosa e/o della glicemia, bassi livelli di colesterolo-HDL, ipertrigliceridemia);
- In pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica si deve ridurre il livello di colesterolo-LDL di almeno il 50% con la terapia a base di statine alla massima dose tollerata o ad alta intensità;
- Il paziente a rischio cardiovascolare molto alto bisogna ridurre il colesterolo-LDL sotto i 70 mg/dl. I pazienti con intolleranza alle statine o che continuano ad avere livelli ≥ 70 mg/dl nonostante la terapia con statine più ezetemibe bisogna aggiungere gli inibitori del PCKS9 (la terapia con la più recente classe di farmaci a carico del SSN);
- Il pazienti con una ipercolesterolemia severa (colesterolo-LDL ≥190 mg/dL) devono essere trattati con una statina ad elevata intensità aggiungendo eventualmente anche l’ezetemibe. Se il livello di colesterolo-LDL rimane ≥100 mg/dL e il paziente ha altri fattori di rischio va considerata la terapia con un inibitore del PCKS9;
- In pazienti tra 40 e 75 anni di età affetti da diabete mellito e con un colesterolo-LDL ≥70 mg/dL deve essere iniziata la terapia con statine e se il paziente ha un rischio cardiovascolare elevato allora è ragionevole utilizzare una statina ad alta intensità per ridurre i livelli di colesterolo-LDL di almeno il 50%;
- In soggetti tra 40 e 75 anni senza malattie cardiovascolari devono essere discussi tutti gli interventi utili alla prevenzione primaria con una revisione di tutti i principali fattori di rischio (p.e. fumo, elevati valori di pressione arteriosa, colesterolo-LDL, emoglobina glicata nei pazienti diabetici) e bisogna calcolare il rischio a 10 anni (con le carte del rischio) prima di considerare i differenti interventi per ridurre il rischio cardiovascolare;
- In soggetti tra 40 e 75 anni senza diabete mellito e con colesterolo-LDL ≥70 mg/dLe un rischio a 10 anni ≥7.5% bisogna iniziare la terapia con statine per ridurre il colesterolo-LDL ≥30%. Nel caso di rischio a 10 anni ≥20% bisogna ridurre il colesterolo-LDL ≥50%;
- In soggetti tra 40 e 75 anni senza diabete mellito, con un rischio cardiovascolare intermedio (tra 5% e 19.9%) bisogna iniziare una terapia con statine se il colesterolo-LDL≥70 mg/dL e ci sono almeno uno dei seguenti fattori di rischio: anamnesi familiare positiva per malattie cardiovascolari precoci, livelli di colesterolo ≥160 mg/dL sindrome metabolica, malattia cronica renale, anamnesi patologica remota di preeclampsia o menopausa prematura, malattie infiammatorie croniche (p.e. artrite reumatoide, psoriasi, HIV nel paziente cronico), trigliceridemia≥175 mg/dL, apolipoproteina B ≥130 mg/dL, proteina C reattiva ad elevata sensibilità ≥2.0 mg/L, un ankle-brachial-index< 9, lipoprotein (a) ≥50 mg/dL o 125 nmol/L;
- In soggetti tra 40 e 75 anni senza diabete mellito, con un rischio cardiovascolare intermedio ( tra 5% e 19.9%) e con colesterolo-LDL entro il livello di 189 mg/dL se la decisione di intraprendere una terapia con statine rimane dubbia bisognerebbe considerare la misurazione del calcio coronarico (con la TAC), iniziando la terapia con statine se lo score è≥100 Agaston units;
- bisogna valutare l’aderenza al trattamento dei farmaci ipocolesterolemizzanti con un primo esame di controllo tra 4 e 12 settimane e successivamente dopo gli eventuali aggiustamenti posologici ogni 3-12 mesi. In pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica a rischio molto elevato il target di colesterolo deve essere ≤ 70 mg/dL.
Infatti, dovrebbe essere ricordato da tutti che non è importante fare la terapia ipocolesterolemizzante ma farla per abbassare il colesterolo al di sotto di 70 mg/dL nei soggetti a rischio molto elevato e <100 mg/dLin quelli a rischio elevato. Solo in questo modo, assieme al cambiamento dello stile di vita è possibile ridurre gli eventi cardiovascolari in modo significativo ed economicamente favorevole per il sistema. Gli inibitori del PCKS9 rappresentano una importante arma contro i livelli elevati di colesterolo-LDL (in associazione o meno con statine) anche se sono necessari programmi di sorveglianza post-marketing per essere sicuri della loro efficacia e sicurezza nel lungo termine.